Aanmeldingsformulier MZ-Club Holland

Naam

 

Adres

 

Postcode / woonplaats

 

Telefoonnummer

 

Email

 

IBAN-rekeningnummer*

 

Merk motorfiets

 

Type motorfiets

 

Cylinderinhoud

 

Bouwjaar

                   

Aanvullende gegevens

 

 

 

Opmerkingen

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Datum

De contributie bedraagt € 21,— per kalenderjaar, per extra gezinslid betaal je €5,—.

Door het versturen van dit aanvraagformulier machtig ik de MZ-Club Holland:

tot wederopzegging de jaarlijkse contributie voor het lidmaatschap van mijn bovengenoemde rekening (*) te incasseren.

Bij onterechte incasso kan ik dit laten terugboeken binnen 56 dagen.

Indien voor de NIET-optie wordt gekozen, a.u.b. de contributie overmaken op rekeningnummer

NL49INGB0006259518 t.n.v. MZ-Club Holland, o.v.v. naam, woonplaats en contributiejaar.